介護保険の仕組みとは？｜支給限度額やサービス提供までの流れは？

この記事では介護保険のサービス提供までの流れについて紹介します。

介護が必要になったときに費用の給付やサービスの提供があるのが公的介護保険で、いざというときに役に立ち、心強い存在です。

高齢化が進む現代社会では、介護に関する問題は避けて通れないものとなっています。

介護保険制度は、介護の負担を社会全体で支えあうために作られた制度ですが、一口に介護保険といっても分かりにくい側面もあります。

介護保険制度のしくみとサービス提供までの流れがどのようになっている確認しておくと、民間の介護保険の利用を検討する際に役に立ちます。

納得できる保険の加入は、やはり専門家に相談するのが一番良い方法ですが、都合の良いものだけを勧めてくるのではないかという不安があります。

特に下調べもせずに相談に行くと売りたい商品を勧められるだけに終始して、不満だけが残る結果になりがちです。

自分が納得できる結果を得るには下調べが必要で、そのポイントを知り、専門家に相談することで良い結果を得ることができます。

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介護度に応じて費用が1～3割に

介護保険は、40歳以上の国民であれば基本的に全員が加入し、被保険者となります。

被保険者には第1号被保険者と第2号被保険者という2つの分類があり、前者は65歳以上、後者は40歳以上65歳未満の健康保険加入者です。

ただし、医療保険のように、この年齢になれば誰でも受給できるというわけではありません。

介護保険の場合、医療保険よりも支給条件が細く、その認定を受けなければ支援を受けられないという特徴があるのです。

この条件は下の表にある通りになります。

被保険者は要支援が2段階、要介護が5段階の合計7段階に分類され、このどれかに該当すると判断されれば、保険による支援を受けることが可能です。

ただし、それぞれの段階に応じて受けられるサービスは異なるので、その点は確認する必要があります。

なお、被保険者の状態については、表に示したように、簡単な基準でまとめられますが、これはあくまでも一般的な目線からもわかるように表現したものです。

実際に支援や介護が必要かは、きちんと事前に客観的な基準に基づいた審査を受けて判断されます。

また、医療保険であれば、支給金額に上限はなく、先進医療などの保険適用外の医療を受けない限り、いくら高額でもすべて保険の支給を受けることが可能です。

しかし、介護保険では、この支給金額に上限が設定されています。

これは、本人の状況に合わない、必要以上の介護サービスに支援を行わないための措置です。

上限金額を超えて介護サービスを受けようとする場合は、その分の費用は自己負担になり、その上限金額は、要介護度によって設定されているので、この点も確認しておかなければいけません。

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保険者の仕組み自治体単位で対応する

介護保険において、保険を提供する保険者にあたるのが、市区町村などの自治体です。

介護保険について、大枠のルールはもちろん国の法律で決められているのですが、基本的には主体となっている市区町村が支給内容などを決定しています。

業務内容は保険に回すことができる財源や被保険者の資格に関する管理になります。

それをもとにした保険料の策定とサービスの給付です。

そのため、申請するときや何か疑問があるときなどには、まず役所の窓口に相談しましょう。

そもそもなぜ介護保険は健康保険と異なり、市区町村による運営になっているのでしょうか。

その理由は介護保険が提供している支援の形式と内容にあります。

介護保険が提供する介護サービスは、医療保険のように全国一律に定められた支援を行うことよりも、それぞれの地域や状況に応じたきめ細かな対応が必要になります。

各被保険者ごとに求められる支援は異なるため、地域ごとに対応した方が都合がいいのです。

介護保険のサービスが提供されるまでの流れは下の図の通りです。

保険者は被保険者の認定を行い、それに合わせてサービス事業者への報酬などを支払います。

市区町村だけで運営しているために組織の規模が小さすぎ、運営が不安定になってしまう可能性も考えられなくありません。

そのため、一部の地域では複数の自治体で協力し、「広域連合」というかたちでカバーしていることもあります。

まとめ

１．要介護度によって限度額が変化

介護保険には介護度に応じた支給限度額があり、介護度が重いほど限度額が大きくなります。

それ以上のサービスを受ける場合は、全額自己負担となります。

２．介護保険の仕組み

介護保険は市区町村などが保険者となって運営し、被保険者がサービス事業者の提供する介護に関するサービスを選択して利用できる制度です。

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今までの保険に加入する方法は生保レディなどの保険会社の販売員から直接セールスを受けて加入したり、ネットで自分で調べて加入するという方法が主流でした。

しかし、現在は保険のプロによるコンサル型の保険サービスが広まっており、家庭環境や収入、現在の保険の支払い状況などをチェックしたうえで、商品を選んで提案してくれるので、メリットが多い保険の買い方として注目されています。

保険について悩んでいる方は、一度保険のプロに相談してみることをオススメします。

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この記事はエーエフコースの記事より転載しています。

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